Medicare Para Todos y la Democracia

Aleta Sprague

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Un estado benefactor a "dos niveles" mina la participación política

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Al fin de septiembre, millones de estadounidenses emitieron un suspiro de alivio colectivo, aun otra vez, cuando la propuesta de ley Graham-Cassidy, la peor propuesta hasta ahora, diseñada a desmantelar la Ley de Asistencia Asequible (ACA, a veces conocido como Obamacare), falló en el Congreso. Como las propuestas anteriores, Graham-Cassidy exigía una enorme reducción al sistema de salud y llevaba como objetivo esencialmente bloquear el subsidio de Medicaid, así quitando del programa su estado de derecho y solamente entregando una cantidad de fondos limitada para su administración cada año, independiente de la necesidad de cada estado. La propuesta de Graham-Cassidy llegó a pocos meses después de que la Ley de Asistencia Médica Americana (American Health Care Act or AHCA), el proyecto de ley destinado a "derogar y reemplazar" la ley Obamacare y que exigía muchas de las mismas reformas, falló en el Senado (en ambos casos, se le debe bastante crédito a las acciones directas de activistas por los derechos de los discapacitados).

Sin embargo, aunque la ley Graham-Cassidy falló, la ideología en la que se basa sigue viva. Esto está ilustrado en los esfuerzos recientes a nivel estatal para debilitar aún más el sistema de atención médica existente para las familias de bajos ingresos. Por ejemplo, este noviembre, el estado de Maine será el primer estado que decida si se aumentará la elegibilidad para Medicaid según lo permitido por el ACA a través del voto popular. No obstante, el gobernador Paul LePage está haciendo todo lo posible para estigmatizar aún más el programa y socavar el esfuerzo de expansión. En agosto, LePage amenazó con demandar al Secretario de Estado si el programa fuera descrito "seguro" a favor de "asistencia social" en la iniciativa electoral, una acción que desvergonzadamente aprovecha del estigma del bienestar y la imagen de los "pobres no merecedores" en un intento de privar a 70,000 residentes de bajos ingresos de Maine de acceso al cuidado fundamental.

Estos ataques contra Medicaid son distintos a la otra propuesta clave de salud que apareció en 2017, el llamado Medicare para todos. El mes pasado, el nombre de la senadora de California Kamala Harris ocupó los titulares cuando anunció que, junto con el senador Bernie Sanders, patrocinaría al proyecto de ley "Medicare para todos" del senador, haciéndose la primera de 15 senadores (por ahora) en declarar públicamente que "la asistencia médica debe ser un derecho, no un privilegio." Para muchos activistas de la izquierda que han estado abogando por el cuidado médico de pagador único a pesar de un Congreso recalcitrante, el apoyo de la senadora Harris y la inundación de apoyo detrás de él, sirvieron como un ejemplo reivindicativo de la efectividad de ejercer presión constante sobre los políticos de la centroizquierda. Asimismo, en California, el estado de la senadora Harris, SB 562, una propuesta de ley para establecer un sistema de pagador único respaldado por los sindicatos National Nurses United y California Nurses Association, además de 350 organizaciones comunitarias y laborales adicionales, se aprobó en el Senado estatal y ganó sustancial potencia durante la primavera antes de que se estancara en un comité legislativo. Si se aprueba, la ley convertiría a California en el primer estado de los EE.UU. que brindara cobertura de salud universal.

No hace falta decir mucho que estas dos estrategias—reducir severamente acceso al Medicaid y “Medicare para todos”—tienen consecuencias radicalmente diferentes para la salud. Se estima que la propuesta Graham-Cassidy hubiera resultado en la pérdida de cobertura médica para 32 millones de personas. Mientras tanto, SB 562—la ley de cobertura médica universal en California—daría seguro médico a casi 3 millones de individuos nuevos en sólo el estado California. Mas estas dos estrategias también tendrían implicaciones contrastantes para la democracia—y debemos preocuparnos por ambos.

Durante las dos décadas pasadas, un creciente cuerpo de evidencia acerca de la “retroalimentación de política” ha demostrado que el diseño de los programas gubernamentales puede cultivar o inhibir la participación política de sus beneficiarios. Por lo general, los programas con prueba de medios se asocian con tasas más bajas de participación e interés electoral con relación a participación en los programas gubernamentales. Esos programas que están marcados por estigma y castigo, como el programa de Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF, también conocido como asistencia social) se han demostrado tener efectos todavía más negativos en los medios de la participación política. Como explican Bruch, Ferree, y Soss (2010),

“Los diseños de política hacen más que solo distribuir recursos; transmiten mensajes potentes sobre identidades políticas, posibilidades, y realidades... Las experiencias personales con las políticas públicas tienen el poder de enseñar lecciones sobre el estado grupal, y la eficacia y sabiduría del ejercicio del voto como ciudadano.”

Mientras estudios anteriores ya han confirmado que gente de bajo ingresos tienen menos probabilidad de votar, debido, en gran parte, a una variedad de barreras estructurales y legales, investigaciones en retroalimentación de política van un paso más allá con este asunto y examinan como el diseño de los programas de asistencia pública influye en esas disparidades socioeconómicas y contornea tácitamente nuestra comprensión de la voluntad política.

Por ejemplo, en un estudio longitudinal que se compuso de más de 1000 jóvenes en St. Paul, Minnesota, Swartz et al. (2008) descubrieron que aquellos jóvenes que recibieron "asistencia social" fueron significativamente menos propensos a votar que los que no recibieron beneficios del gobierno y los que recibieron los beneficios gubernamentales de "primer nivel," como seguro de desempleo, compensación laboral o beneficios por discapacidad. En las elecciones del año 2000, solo el 29% de los beneficiarios de asistencia social votaron, en contraste con el 52% de los que recibieron asistencia gubernamental y el 43% de los que no recibieron asistencia. Además, el grupo de beneficiarios de asistencia social relató confianza comparablemente más baja en su capacidad política que los otros dos grupos. Los autores plantearon la hipótesis de que estas disparidades probablemente "se debían, en parte, a la administración discrecional y punitiva de los programas de asistencia social" y al estigma asociado con ellos.

Asimismo, en un estudio que analizó las experiencias acumulativas de personas a lo largo de sus vida con 18 programas sociales diferentes, Mettler y Stonecash (2008) encontraron que entre más programas universales tenían las personas, más probabilidades tenían de votar, mientras que encontraron lo contrario para los programas con prueba de medios, después de tener en cuenta ingresos, edad, educación y otros factores demográficos. A la misma vez, los encuestados con experiencia directa con cualquier tipo de programa tenían una probabilidad significativa de describir los programas universales como eficaces en lograr su propósito declarado. Por ejemplo, el 61% de los que recibieron asistencia social la describieron como "efectivo", en comparación a solo el 28% de los que no la recibieron. Los autores resumieron las implicaciones de la siguiente manera:

"[Los] mismos individuos cuyas experiencias con programas con prueba de medios parecen haberles dado más confianza en los programas del gobierno también tienen menos probabilidad que voten. Por lo tanto, las voces políticas de aquellos que tienen un mensaje positivo para transmitir sobre el gobierno tienen menos probabilidad de ser escuchados. Esto puede causar que los programas que den beneficios a tales individuos estén menos representados en el proceso político, de modo que tengan menos posibilidades de aumentar sus beneficios para mantener su valor teniendo en cuenta la inflación y más probabilidades de convertirse, con el tiempo, más punitivos y restrictivos mediante reglas y procedimientos."

Otras investigaciones encuentran que aún entre los programas con prueba de medios, las diferentes opciones de diseño de políticas producen resultados diferentes para la participación cívica y política. Los programas con las estructuras de autoridad más punitivas y paternalistas, como TANF, tienen un impacto mucho más negativo que los programas con estructuras más democráticas o participativas. Incluso dentro de TANF, existe una variación significativa en función de las elecciones de políticas realizadas a nivel estatal sobre características como los requisitos de trabajo, las sanciones y los plazos. Según Bruch et al., Los programas estatales de TANF más paternalistas y punitivos tienen efectos negativos mucho más fuertes sobre la participación política y cívica que aquellos con políticas menos paternalistas. Importantemente, investigaciones recientes del Instituto Urbano revelaron que los estados con mayores poblaciones negras tienen políticas de TANF más estrictas, que incluyen sanciones más duras, que sugiere que todos estos efectos perjudiciales del bienestar en la participación política probablemente impacten desproporcionadamente a las comunidades minoritaria s y de bajos ingresos.

Al reducir enormemente sus fondos y otorgarles a los estados la discreción de establecer nuevas condiciones para la elegibilidad, el proyecto de ley Graham-Cassidy, como el AHCA antes mencionado, buscó sentar las bases para hacer que Medicaid se pareciera más a TANF. Sin embargo, incluso con reformas nacionales en el limbo, a nivel estatal, los gobernadores republicanos están tomando medidas para emular la profunda reducción de políticas puesta en marcha por las reformas de bienestar del presidente Bill Clinton en 1996 al transformar a Medicaid en un programa más estigmatizador y paternalista tan pronto como sea posible.

Por ejemplo, en el estado de Wisconsin, el gobernador Scott Walker ha estado tratando de hacer que su estado sea el primero en exigir exámenes antidrogas para los beneficiarios de Medicaid, como lo han hecho al menos 10 estados con respecto a TANF. En Maine, el gobernador LePage tiene como objetivo imponer requisitos de trabajo para Medicaid y volver a la prueba de activos, a pesar de la evidencia de que muchos beneficiarios de Medicaid tienen barreras de salud para trabajar y la gran mayoría casi no tiene activos de peso. Y quizás en el enfoque más creativo para restringir el acceso al cuidado fundamental, el gobernador de Kentucky Matt Bevin recientemente propuso un nuevo programa de "recompensas" a través del cual "los individuos pueden ganar puntos para actividades como pasar el examen GED, completar capacitación laboral o completar actividades de bienestar tales como clases para dejar de fumar, puntos que van a la compra de servicios tales como atención dental o de la vista."

Como documenta la politóloga Jamila Michener, quien tiene un libro venidero que analiza específicamente los efectos de las políticas de Medicaid de los estados, "cuando Medicaid se administra a través de procesos que son menospreciadores y degradantes, los beneficiarios llegan a creer que es inútil intentar cambiar el sistema, o influir en el mundo." Tiene sentido; si su experiencia principal con el estado es un objetivo de sospecha, vigilancia y estigma, su fe en la capacidad de las instituciones gubernamentales para hacer el bien y su capacidad para afectar las acciones de esas instituciones se disminuyará naturalmente.

Nada de esto no quiere decir que las personas que participan en Medicaid, TANF y otros programas probados no hayan sido participantes activos políticamente. Algunos de los movimientos sociales más poderosos han tenido su origen en la organización y el activismo de los recipientes de asistencia social. Y los recipientes de los programas del bienestar también han llamado la atención sobre los defectos de estos programas, como lo ilustran los pedidos de la Organización Nacional de Bienestar Social de obtener un ingreso básico universal casi 50 años antes de que los ejecutivos de Silicon Valley lo promocionaran como una "innovación financiera". Pero los sistemas actuales no están configurados para apoyar este tipo de solidaridad o identidad grupal; están diseñados para estigmatizar y desapoderar.

Es importante destacar que tomar decisiones diferentes puede producir resultados diferentes. Del mismo modo que la investigación de las políticas ha descubierto que los programas estigmatizadores de "segundo nivel" como TANF pueden afectar negativamente la participación política, los beneficios universales de "primer nivel" pueden tener el efecto opuesto. Se ha descubierto que la Seguridad Social, por ejemplo, el programa universal más sólido que tenemos actualmente en los EE. UU., aumenta la participación política entre los jubilados de bajos ingresos. Del mismo modo, como Mettler ha concluido, los destinatarios de los subsidios educativos del proyecto de ley G.I. Bill, que permitieron que 7.8 millones de estadounidenses regresando de la Segunda Guerra Mundial pudieran asistir a la universidad gratis, "experimentaron un programa universal caracterizado por la generosidad, equidad e inclusión, uno que los incorporó más completamente como ciudadanos; sus tasas de participación política aumentaron como resultado" (aunque es esencial notar que los veteranos negros fueron en gran medida excluidos de los préstamos de viviendas del G.I. Bill, con implicaciones a largo plazo para la brecha de riqueza racial). Finalmente, se ha encontrado que Head Start, a pesar de ser un programa con prueba de medios, afecta positivamente la participación política y cívica, lo que probablemente explica la participación activa de los padres en la toma de decisiones, en contrasta a la orientación punitiva y descendente de TANF.

A todos nos debe importar la estructura de nuestros programas de asistencia sanitaria y asistencia social por sus efectos directos en la salud y las finanzas de nuestros hogares. Sin embargo, nos perjudicamos si separamos estas decisiones acerca de la red de seguridad social de las conversaciones más amplias sobre el ejercicio de nuestro poder y nuestra voz política. La disminución de las tasas de participación de los votantes en las familias con un nivel socioeconómico más bajo no es inevitable, lo cual es obvio por los niveles considerablemente más altos de participación política de los estadounidenses de bajos ingresos hace apenas unas décadas. Enfrentar las barreras a participación más amplia requerirá acciones en múltiples frentes, desde aumentar el registro de votantes automático hasta poner fin a la privación del derecho de voto por delitos graves y las leyes de identificación del votante. Pero la estructura general e incluso las características detalladas de los programas sociales también importan, y asegurar que la manera que se reparte el cuidado médico y los beneficios gubernamentales sea más inclusivo y empoderadora posible debe ser una prioridad.


Bibliografía

Bruch, Sarah K., Myra Marx Ferree y Joe Soss. "From policy to polity democracy, paternalism, and the incorporation of disadvantaged citizens." American Sociological Review 75.2 (2010): 205-226.

Campbell, Andrea Louise. How policies make citizens: Senior political activism and the American welfare state. Princeton University Press, 2003.

Lawless, Jennifer L. y Richard L. Fox. "Political participation of the urban poor." Social Problems 48.3 (2001): 362-385.

Michener, Jamila D. "People, Places, Power: Medicaid Concentration and Local Political Participation." Journal of Health Politics, Policy and Law(2017): 3940468.

Mettler, Suzanne y Jeffrey M. Stonecash. "Government program usage and political voice." Social Science Quarterly 89.2 (2008): 273-293.

Mettler, Suzanne. "Bringing the state back in to civic engagement: Policy feedback effects of the GI Bill for World War II veterans." American Political Science Review 96.02 (2002): 351-365.

Mettler, Suzanne y Joe Soss. "The consequences of public policy for democratic citizenship: Bridging policy studies and mass politics." Perspectives on politics 2.01 (2004): 55-73.

Soss, Joe. "Lessons of welfare: Policy design, political learning, and political action." American Political Science Review 93.02 (1999): 363-380.

Swartz, Teresa Toguchi, et al. "Welfare and citizenship: The effects of government assistance on young adults' civic participation." The Sociological Quarterly 50.4 (2009): 633-665